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경북북부 근로자건강센터 주치의 사업신청서

<개인정보 수집·이용 동의서>

경북북부근로자건강센터는 개인정보보호법에 따라 다음과 같이 주치의사업 담당자의 개인정보를

수집·이용하고자 합니다.

▶ 수집·이용목적 : 주치의 사업 안내 및 안전보건자료 제공 등 서비스 제공

▶ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 사무실· 휴대전화번호, 팩스번호, 이메일, 사업장명,

사업장주소, 질병 요관찰자 인원 및 질병 유소견자 인원

▶ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 거부할 경우 근로

자건강센터 서비스이용에 제한이 될 수 있습니다.

사업주(또는 담당자) :

(직인/서명)

202

년

일

월

담당자 성명 :

(서명)

주치의 사업을 신청 합니다.

본 사업장은 50인 미만 소규모사업장으로 위 현황에 따라 경북북부근로자건강센터에